問診票フォーム
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今回の症状は前回からの続きですか？
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いいえ
前回はいつ受診されましたか？
当てはまる症状をすべて選択してください
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発熱
せき
鼻
頭痛
腹痛
のどの痛み
嘔吐
下痢
肌の異常
その他（なし）
発熱について
発熱の症状はいつから出ていますか？
年
月
日
時
分
最高何℃まで上がりましたか？
℃
解熱剤を使用していますか？
はい
いいえ
せきについて
せきはいつから出ていますか？
年
月
日
どのようなせきが出ていますか？
ゴロゴロ
コンコン
ケンケン
ゼーゼー
咳込み嘔吐
鼻の症状について
鼻の症状はいつから出ていますか？
年
月
日
どのような鼻の症状が出ていますか？
透明の鼻水
色付きの鼻水
鼻づまり
かゆみ
くしゃみ
その他
頭痛について
頭痛はいつからありますか？
年
月
日
腹痛について
腹痛はいつからありますか？
年
月
日
のどの痛みについて
のどの痛みはいつからありますか？
年
月
日
その他の痛みについて
その他の痛みがある部位
その部位の痛みはいつからありますか？
年
月
日
嘔吐について
嘔吐の症状はいつからありますか？
年
月
日
1日当たり何回嘔吐をしていますか？
回
最後に嘔吐した日時
年
月
日
時
分
下痢について
下痢の症状はいつからありますか？
年
月
日
1日当たり何回下痢をしていますか？
回
下痢の形状について当てはまるものを選択してください
軟便
泥状便
水状便
肌の症状について
肌の症状はいつからありますか？
年
月
日
肌の状態について当てはまるものを選択してください
ぶつぶつ
赤い
じゅくじゅく
乾燥
かゆみ
その他
肌の異常がある部位はどこですか？
身近で流行している病気について
身近で流行している病気はありますか？
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ある
ない
身近でどのような病気が流行していますか？
RSウイルス
インフルエンザ
アデノウイルス
水痘（みずぼうそう）
おたふくかぜ
ロタウイルス
ノロウイルス
溶連菌
その他
その病気はどこで流行していますか？
他院受診について
現在の症状で他院受診をしましたか？
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はい
いいえ
他院受診した病院名をご記入ください
その病院にはいつ行きましたか
年
月
日
その時に処方されたお薬があれば、お薬名をご記入ください
その他の気になる症状について
その他気になる症状等があればご記入ください
その症状はいつからありますか？
年
月
日