患者様氏名

フリガナ

性別
男　 女　

生年月日

体温
℃

保護者氏名

住所

電話番号

メールアドレス
*予診票(PDFファイル)のリンクが送信されます。自宅で印刷して接種当日持参してください。

予防接種実施日

受けるワクチンを全て選択してください

ロタリックス
ロタテック
ヒブ
小児用肺炎球菌
四種混合（DPT-IPV）
B型肝炎
水痘（みずぼうそう）
日本脳炎
麻疹・風疹（MR）
DT（二種混合　ジフテリア・破傷風）
ガーダシル（子宮頸がん）

予防接種についての説明を読み、効果や副反応、健康被害救済制度について理解しましたか？
はい
いいえ

出生体重は何gでしたか？
g

分娩時に異常がありましたか？
はい
いいえ

出生後に異常がありましたか？
はい
いいえ

乳幼児健診で異常があるといわれたことがありますか？
はい
いいえ

今日、体に具合の悪いところがありますか？
はい
いいえ

具体的な症状をご記入ください。

過去１カ月以内に病気にかかりましたか？
はい
いいえ

過去１カ月以内にかかった病名をご記入ください。

過去１カ月以内に家族や遊び仲間で麻疹、風疹、水痘、おたふくかぜなどの病気の人がいましたか？
はい
いいえ

その病名をご記入ください。

過去４週間以内に予防接種を受けましたか？
はい
いいえ

予防接種名 接種日

６カ月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの注射を受けましたか？
はい
いいえ

生まれてから今までに先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、その他の病気にかかり、医師の診療を受けていますか？
はい
いいえ

その病名をご記入ください。


その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか？
はい
いいえ

ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか？
はい
いいえ

何歳頃におこしましたか？
歳頃

薬や食品で発疹やじんましんが出たり体調不良になったことがありますか？
はい
いいえ

薬・食品名

ラテックス過敏症ですか？
※ラテックス過敏症とは、天然ゴム製品に対する即時性の過敏症です。交叉反応のある果物等(バナナ・キウイフルーツ・アボカド・メロン)にアレルギーがある場合には医師に相談してください。
はい
いいえ

近親者に先天性免疫不全と診断されている方はいますか？
はい
いいえ

予防接種を受けて具合が悪くなったことはありますか？
はい
いいえ

予防接種名

近親者に予防接種を受けて具合が悪くなった人はいますか？
はい
いいえ

(12歳以上の女性の場合)現在、生理が遅れている、または妊娠の可能性がありますか
*接種時に12歳以上になる女性だけ回答ください
はい
いいえ

今日の予防接種について質問がありますか？
はい
いいえ